Orthodontie Clamart - Dr Nathalie Bunan

Chirurgien-Dentiste, Spécialiste Qualifiée en Orthopédie Dento Faciale (Orthodontie)

2 impasse des Hauts Jardins
92140 Clamart

+33 1 40 95 09 09

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Nom du médecin traitant

Nom du dentiste

Quels bénéfices attendez-vous d'un traitement d'orthodontie

Souhaitez-vous un traitement esthétique ?

Êtes-vous actuellement en bonne santé ?

Oui

Non

Prenez-vous des médicaments ? Si oui, lesquels ?

Présentez-vous des problèmes influençant votre posture (scoliose, lordose, pieds plats, autre) ?

Oui

Non

Si oui, lesquels ?

Avez-vous des antécédents chirurgicaux ?

Avez-vous eu des changements de votre état de santé depuis 1 an ?

Oui

Non

Souffrez-vous de l'une des affections suivantes ?

Asthme

Diabète

Hépatite

Rhumatismes

Syncopes

Problèmes sanguins

Problèmes rénaux

Problèmes psychologiques

Problèmes nerveux (épilepsie, paralysie)

Problèmes respiratoires

Problèmes d'alimentation

HIV

Autres

Avez-vous déjà eu de graves réactions allergiques ?

Oui

Non

Si oui, à quoi ?

Etes-vous allergique à un médicament ?

Oui

Non

Si oui, lequel ?

Avez-vous déjà eu des réactions allergiques à un anesthésique chez le dentiste ?

Oui

Non

Ronflez-vous en dormant ?

Oui

Non

Souffrez-vous régulièrement de maux de tête au réveil ?

Oui

Non

Vous réveillez-vous fatigué ?

Oui

Non

Vous sentez-vous fatigué, irritable ?

Oui

Non

Souffrez-vous d’hypertension ?

Oui

Non

Avez-vous déjà été soigné en orthodontie ?

Oui

Non

Avez-vous des difficultés à :

Mastiquer

Respirer

Avaler

Parler

Grincez-vous ou serrez-vous parfois des dents ?

Oui

Non

Rongez-vous vos ongles ?

Oui

Non

Avez-vous reçu un choc sur le crâne, le visage ou les dents ?

Oui

Non

Si oui, quand ?

Présentez-vous des douleurs au niveau de la face, du cou des épaules ?

Oui

Non

Vos mâchoires se bloquent-elles ?

Oui

Non

Est-ce-que vos gencives saignent ?

Oui

Non

Avez vous les gencives sensibles ?

Oui

Non

Est ce que vos gencives gonflent ?

Oui

Non

Avez vous des bourrages alimentaires ?

Oui

Non

Est ce que vos gencives se rétractent ?

Oui

Non

Est ce qu’on vous a déjà dit que vous aviez mauvaise haleine ?

Oui

Non

Pensez vous que vous avez mauvaise haleine ?

Oui

Non

Est ce que vous sentez que vos dents bougent ?

Oui

Non

Avez vous eu des dents définitives extraites ?

Oui

Non

A quand remonte votre dernière visite chez le dentiste ?

Lors de ces précédentes visites chez le dentiste, avez-vous rencontré des difficultés particulières ?

Oui

Non

Si oui, lesquelles ?

J’atteste l’exactitude de ce document. Je signalerai toute modification de mon état de santé et de mes prescriptions médicales

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