Orthodontie Clamart - Dr Nathalie Bunan

Chirurgien-Dentiste, Spécialiste Qualifiée en Orthopédie Dento Faciale (Orthodontie)

2 impasse des Hauts Jardins
92140 Clamart

+33 1 40 95 09 09

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QUESTIONNAIRE MEDICAL, FONCTIONNEL ET DENTAIRE ENFANT

Nom du patient

Prénom du patient

Date de naissance

Nom des parents (ou du tuteur légal)

Profession

Adresse

Nombre de frères et soeurs

Classe

Etablissement fréquenté

Comment nous avez-vous été adressés ?

Dentiste

Patient

Médecin

Enseignant

Frère ou soeur

Déjà patient

Autre

Nom et prénom du médecin généraliste et du dentiste généraliste :

Quels bénéfices attendez-vous d'un traitement d'orthodontie ?

Désirez-vous un traitement esthétique?

HISTORIQUE MEDICAL CONFIDENTIEL

Votre enfant (ou de celui dont vous êtes responsable) est-il actuellement en bonne santé ?

Oui

Non

Prend-il des médicaments ?

Oui

Non

Si oui, lesquels ?

Présente-t-il des allergies ?

Oui

Non

Si oui, à quoi ?

Présente-t-il souvent des infections, rhumes , maux de gorge, otites, angines, etc ?

Oui

Non

Présente-t-il des troubles de croissance ?

Oui

Non

A-t-il été opéré des amygdales et /ou des végétations ?

Oui

Non

A-t-il d’autres antécédents chirurgicaux ?

A-t-il eu des changements de son état de santé depuis 1an ?

Oui

Non

Souffre-t-il de l’une des affections suivantes ?

Asthme

Diabète

Hépatite

HIV

Rhumatismes

Syncopes

Problèmes sanguins

Problèmes rénaux

Problèmes psychologiques

Problèmes nerveux (épilepsie, paralysie)

Problèmes respiratoires

Problèmes d'alimentation

A-t-il déjà consulté un ostéopathe ?

Oui

Non

HISTORIQUE FONCTIONNEL

Votre enfant (ou de celui dont vous êtres responsable) a-t-il déjà été soigné en Orthodontie ?

Oui

Non

Est-il suivi par un Orthophoniste ?

Oui

Non

A-t-il des difficultés à :

Mastiquer

Respirer

Parler

Grince-t-il ou serre-t-il parfois des dents ?

Oui

Non

Ronfle-t-il en dormant ?

Oui

Non

Suce-t-il son pouce, un objet (mouchoir, stylo…) ?

Oui

Non

A-t-il reçu un choc sur le crâne, le visage ou les dents ?

Oui

Non

Si oui, quand ?

HISTORIQUE DENTAIRE

Saigne-t-il des gencives en se brossant les dents ?

Oui

Non

Est-il sujet aux caries ?

Oui

Non

A quand remonte sa dernière visite chez le dentiste ?

A quelle fréquence se brosse-t-il les dents ?

Est-ce-que votre enfant mange entre les repas ?

Oui

Non

Votre enfant a-t-il déjà eu un sealant (= vernis de protection des dents) ?

Oui

Non

Est-ce-que votre enfant pense que quelque chose ne va pas avec ses dents ?

Oui

Non

Lors de ses précédentes visites chez le dentiste a-t-il rencontré des difficultés particulières ?

Oui

Non

Si oui, lesquelles ?

J’atteste l’exactitude de ce document. Je signalerai toute modification de l’état de santé des prescriptions médicales de l’enfant.

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