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QUESTIONNAIRE MEDICAL, FONCTIONNEL ET DENTAIRE ENFANT

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Prénom du patient

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Nom des parents (ou du tuteur légal)

Profession

Adresse

Nombre de frères et soeurs

Classe

Etablissement fréquenté

Comment nous avez-vous été adressés ?

Dentiste

Patient

Médecin

Enseignant

Frère ou soeur

Déjà patient

Autre

Nom et prénom du médecin généraliste et du dentiste généraliste :

Quels bénéfices attendez-vous d'un traitement d'orthodontie ?

Désirez-vous un traitement esthétique?

HISTORIQUE MEDICAL CONFIDENTIEL

Votre enfant (ou de celui dont vous êtes responsable) est-il actuellement en bonne santé ?

Oui

Non

Prend-il des médicaments ?

Oui

Non

Si oui, lesquels ?

Présente-t-il des allergies ?

Oui

Non

Si oui, à quoi ?

Présente-t-il souvent des infections, rhumes , maux de gorge, otites, angines, etc ?

Oui

Non

Présente-t-il des troubles de croissance ?

Oui

Non

A-t-il été opéré des amygdales et /ou des végétations ?

Oui

Non

A-t-il d’autres antécédents chirurgicaux ?

A-t-il eu des changements de son état de santé depuis 1an ?

Oui

Non

Souffre-t-il de l’une des affections suivantes ?

Asthme

Diabète

Hépatite

HIV

Rhumatismes

Syncopes

Problèmes sanguins

Problèmes rénaux

Problèmes psychologiques

Problèmes nerveux (épilepsie, paralysie)

Problèmes respiratoires

Problèmes d'alimentation

A-t-il déjà consulté un ostéopathe ?

Oui

Non

HISTORIQUE FONCTIONNEL

Votre enfant (ou de celui dont vous êtres responsable) a-t-il déjà été soigné en Orthodontie ?

Oui

Non

Est-il suivi par un Orthophoniste ?

Oui

Non

A-t-il des difficultés à :

Mastiquer

Respirer

Parler

Grince-t-il ou serre-t-il parfois des dents ?

Oui

Non

Ronfle-t-il en dormant ?

Oui

Non

Suce-t-il son pouce, un objet (mouchoir, stylo…) ?

Oui

Non

A-t-il reçu un choc sur le crâne, le visage ou les dents ?

Oui

Non

Si oui, quand ?

HISTORIQUE DENTAIRE

Saigne-t-il des gencives en se brossant les dents ?

Oui

Non

Est-il sujet aux caries ?

Oui

Non

A quand remonte sa dernière visite chez le dentiste ?

A quelle fréquence se brosse-t-il les dents ?

Est-ce-que votre enfant mange entre les repas ?

Oui

Non

Votre enfant a-t-il déjà eu un sealant (= vernis de protection des dents) ?

Oui

Non

Est-ce-que votre enfant pense que quelque chose ne va pas avec ses dents ?

Oui

Non

Lors de ses précédentes visites chez le dentiste a-t-il rencontré des difficultés particulières ?

Oui

Non

Si oui, lesquelles ?

J’atteste l’exactitude de ce document. Je signalerai toute modification de l’état de santé des prescriptions médicales de l’enfant.

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